AREsp 2.789.801

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para prever que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol quando houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, como a CONITEC. 3. No caso concreto, a parte autora demonstrou a necessidade do medicamento Mavenclad (Cladribina), com base em prescrição médica detalhada, falha terapêutica de outros tratamentos e urgência para evitar progressão da doença e sequelas, além de o medicamento possuir registro na ANVISA. 4. A negativa de cobertura do medicamento Mavenclad, em tais circunstâncias, é abusiva, conforme precedentes do STJ que reconhecem a abusividade de cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais à saúde do consumidor. 5. Recurso provido.