AREsp 2.751.153

Ementa

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de procedimento imprescindível e devidamente justificado por laudo médico, conforme jurisprudência do STJ e Lei 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, pois a técnica de neuronavegação foi justificada como necessária e menos invasiva, e a operadora não demonstrou fato impeditivo ou descompasso com o quadro clínico da autora. 3. As cláusulas contratuais que estipulam os limites de reembolso foram consideradas não claras, violando o dever de informação, o que justifica o reembolso integral das despesas médicas. 4. A negativa de cobertura gerou abalo psicológico à autora, que já se encontrava fragilizada em razão do tratamento pós-operatório de tumor cerebral, configurando dano moral indenizável. O valor fixado foi considerado proporcional e razoável. 5. Agravo conhecido para se negar provimento ao recurso especial.