REsp 2.049.796

Ementa

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. RECURSO IMPROVIDO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral para correção de hipertrofia mamária, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. A parte autora alegou que o procedimento era essencial para tratar complicações de saúde decorrentes de gigantomastia, enquanto a operadora de plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem concluiu que o procedimento era necessário para resguardar a saúde da autora, considerando o rol da ANS como exemplificativo e destacando parecer técnico favorável do e-NatJus sobre a eficácia e segurança do tratamento. 4. O rol da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 5. A Lei 14.454/2022 e a jurisprudência consolidada do STJ permitem a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados de forma individualizada. 6. No caso concreto, o procedimento foi considerado essencial para a saúde da autora, conforme parecer técnico do e-NatJus, que atestou sua eficácia e segurança, além de atender aos requisitos estabelecidos pela legislação e jurisprudência. 7. A análise do caso concreto não permite revolvimento de provas ou reinterpretação de cláusulas contratuais, em razão dos óbices das Súmulas 7 e 5 do STJ. 8. Recurso improvido.